中东呼吸综合征疫情防控方案(第二版)国卫办疾控发〔2015〕34号各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局,中国疾病预防控制中心: 2013年9月,我委印发了《中东呼吸综合征疫情防控方案(第一版)》(国卫办疾控发〔2013〕17号)。为适应防控形势的变化,进一步做好防控工作,切实维护人民群众身体健康和生命安全,我委组织对此方案进行了修订,形成《中东呼吸综合征疫情防控方案(第二版)》。现印发给你们,请参照执行。国家卫生计生委办公厅2015年6月5日中东呼吸综合征疫情防控方案(第二版) 中东呼吸综合征(Middle East Respiratory Syndrome,简称为MERS)是2012年9月发现的,由一种新型冠状病毒引起的发热呼吸道疾病。世界卫生组织将该冠状病毒命名为中东呼吸综合征冠状病毒(Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus,简称为MERS-CoV)。 为适应防控形势的变化,进一步做好防控工作,切实维护人民群众身体健康和生命安全,根据中东呼吸综合征疫情形势和研究进展,特对《中东呼吸综合征疫情防控方案(第一版)》进行修订,形成了本方案。 一、目的 及时发现和报告中东呼吸综合征病例,规范疫情调查和密切接触者管理,防止疫情扩散蔓延。 二、适用范围 适用于尚未发生中东呼吸综合征持续社区传播疫情时各地的监测与防控工作。本方案将根据疫情形势的变化和评估结果,及时更新。 三、防控措施 (一)加强组织领导,高度重视中东呼吸综合征疫情的防控工作。各级卫生计生行政部门在本级政府领导下,加强对本地疫情防控工作的指导,组建防控技术专家组,按照“预防为主、防治结合、科学指导、及时救治”的工作原则,组织有关部门制订并完善相关工作和技术方案等,规范开展中东呼吸综合征防控工作。 各级卫生计生行政部门负责疫情控制的总体指导工作,落实防控资金和物资。 各级疾控机构负责开展监测工作的组织、协调、督导和评估,进行监测资料的收集、分析、上报和反馈;开展现场调查、实验室检测和专业技术培训;开展对公众的健康教育与风险沟通。 各级各类医疗机构负责病例的发现与报告、诊断、救治和临床管理,开展标本采集工作,并对本机构的医务人员开展培训。 (二)加强中东呼吸综合征病例的监测。各级各类医疗机构、各级疾控机构负责开展中东呼吸综合征病例的发现和报告工作(相关定义见附件1)。 1.病例发现。 (1)建立健全中东呼吸综合征病例的监测体系。各级各类医疗机构的医务人员在日常诊疗活动中,应提高对中东呼吸综合征病例的诊断和报告意识,对于不明原因发热病例,应注意询问发病前14天内的旅行史或可疑的暴露史,了解本人或其密切接触的类似病人近期有无赴沙特、阿联酋、卡塔尔、约旦等中东国家以及韩国等其他近期有中东呼吸综合征病例国家的旅行史,或可疑动物(如单峰骆驼)/类似病例的接触史。发现符合中东呼吸综合征病例定义的患者时应当及时报告属地县区级疾控机构。 (2)加强严重急性呼吸道感染(SARI)和不明原因肺炎监测。医务人员在诊治SARI和不明原因肺炎患者时要仔细询问上述流行病学史;对于缺乏流行病学史,在14天内发生的病因不明的SARI/不明原因肺炎聚集性病例,以及医务人员中发生(尤其是在重症监护室)的SARI/不明原因肺炎病例均应当考虑开展中东呼吸综合征病毒实验室检测。 (3)应当注意部分中东呼吸综合征病例在病程早期临床表现可能不典型,如有基础性疾病或免疫缺陷者,可能早期仅出现腹泻症状。另外,还有部分病例可能存在合并感染,如同时感染中东呼吸综合征冠状病毒及其他流感病毒等。 (4)对于口岸发现的可疑病例,应当按照病例诊疗方案进行诊断、报告,并收治在具备诊疗和院感防控条件的医疗机构。口岸所在地的地市级疾控机构,应口岸检验检疫部门的协助要求,负责对口岸发现病例的标本采集转运或仅负责标本转运工作。 2.病例报告。发现中东呼吸综合征疑似病例、临床诊断病例、确诊病例及无症状感染者时,具备网络直报条件的医疗机构应当于2小时内进行网络直报(“无症状感染者”选择“隐性感染者”类别);不具备网络直报条件的,应当于2小时内以最快的通讯方式(电话、传真)向当地县区级疾控机构报告,并于2小时内寄送出传染病报告卡,县区级疾控机构在接到报告后立即进行网络直报。 3.流行病学调查。县区级疾控机构接到辖区内医疗机构或医务人员报告中东呼吸综合征疑似病例、临床诊断病例及确诊病例后,应当按照《中东呼吸综合征病例流行病学个案调查表》(见附件2)进行调查。 4.标本采集与检测。标本采集与检测参照中国疾控中心制订的检测技术指南进行。 有实验室检测条件的医疗机构要对病例进行实验室检测。不具备实验室检测条件的,应当在确保生物安全的情况下,按照规定将标本送邻近的具备检测条件的医疗机构进行检测,或协助县区级疾控机构采集标本,由县区级疾控机构送省级疾控机构或具备检测能力的地市级疾控机构进行检测。 5.病例订正。负责病例网络直报的医疗机构或疾控机构要根据实验室检测结果及时对病例分类进行订正。 (三)病例管理及救治。承担中东呼吸综合征病例救治的医疗机构,应做好医疗救治所需的人员、药品、设施、设备、防护用品等保障工作。 对临床诊断和确诊病例实行隔离治疗,同时对参与救治的医护人员实施有效防护措施(标准预防+飞沫传播预防+接触传播预防)。病例管理和感染防护具体要求参见国家卫生计生委印发的最新版中东呼吸综合征病例诊疗方案和中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南。 对于疑似病例,在尚未明确排除中东呼吸综合征冠状病毒感染前,也应当实施隔离医学观察和治疗,并做好感染防护,直至病人发热、咳嗽等临床症状体征消失,或排除感染中东呼吸综合征冠状病毒。 (四)密切接触者的追踪和管理。现阶段,对确诊病例和临床诊断病例的密切接触者实施医学观察。对疑似病例的密切接触者,要及时进行登记并开展健康随访,告知本人一旦出现发热、咳嗽、腹泻等症状,要立即通知当地开展健康随访的卫生计生部门。 由县区级卫生计生行政部门组织、协调密切接触者的追踪和管理。对确诊病例和临床诊断病例的密切接触者实行隔离医学观察(登记表见附件3),每日至少进行2次体温测定,并询问是否出现急性呼吸道症状或其他相关症状及病情进展。密切接触者医学观察期为与病例末次接触后14天。医学观察期内,一旦出现发热、咳嗽、腹泻等临床症状时,应当立即对其进行诊断、报告、隔离及治疗。如排除中东呼吸综合征诊断,则按原来的医学观察期开展医学观察。医学观察期满,如果未出现临床症状,可解除医学观察。密切接触者医学观察期间,如果其接触的疑似病例排除中东呼吸综合征诊断,该病例的所有密切接触者解除医学观察。 县区级疾控机构应当采集密切接触者的呼吸道标本和双份血清标本。第一份血清标本应当尽可能在末次暴露后7天内采集,第二份血清标本间隔3-4周后采集。所采集的呼吸道标本和双份血清标本按照上级疾控机构的要求及时送检。 (五)宣传教育与风险沟通。积极开展舆情监测,普及疫情防控知识,及时向公众解疑释惑,回应社会关切,做好疫情防控风险沟通工作。要加强学校、托幼机构、养老院、大型工矿企业等重点人群、重点场所以及大型人群聚集活动的健康教育和风险沟通工作。 (六)加强医疗卫生机构专业人员培训。对医疗卫生机构专业人员开展中东呼吸综合征病例的发现与报告、流行病学调查、标本采集、实验室检测、医疗救治、感染防控、风险沟通等内容的培训,提高防控能力。 (七)加强实验室检测及生物安全。各省级疾控机构及具备实验室检测能力的地市级疾控机构做好实验室诊断方法建立和试剂、技术储备,按照实验室生物安全规定开展各项实验室检测工作。应当尽可能采集病例的下呼吸道标本,以提高检出率。 四、督导检查 各级卫生计生行政部门负责组织本辖区防控工作的督导和检查,发现问题及时处理。
庄辉教授英国国立优质卫生和保健研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)是英国非政府的公共卫生机构,为英格兰和威尔士医疗体系服务,其前身为英国国立优质临床研究所(National Institute for Clinical Excellence, NICE),于1999年成立,2005年4月该所与卫生发展机构合并为新的国立优质卫生和临床研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence),仍简称为NICE。2013年4月1日该所更名为英国国立优质卫生和保健研究所 (NICE),其新的职责是社会保健,并由特殊的卫生权力机构转变为非政府的公共卫生机构。迄今为止,NICE共发布了550多篇技术评估规范,包括医疗技术、具体病例管理、临床指南、公共卫生条例等。NICE在制订指南时,要考虑各个方面的利益,因此,参与制订指南的小组成员通常包括临床医生、护士、管理人员、流行病学家、卫生经济学家和患者代表。NICE制订指南的过程相当严格,委员们始终坚守学术独立、科学、透明、经济评估、利益相关者参与的原则。NICE曾于2006年制订了关于阿德福韦酯和PEG-IFN-α2a治疗慢性乙型肝炎第96号技术评估指南;2008年分别制订了替比夫定和恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎第153号和第154号技术评估指南;2009年制订了替诺福韦酯治疗慢性乙型肝炎第173号技术评估指南。2013年6月,NICE发布了更新的《儿童、青年和成人慢性乙型肝炎诊断和管理指南》,该指南更新了第96号技术评估指南,并将第153号、第154号和第173号技术评估指南包含其中。该指南包括前言、以患者为中心的保健、所用术语、实施的关键要点、建议、对今后研究的建议、其他信息、以及指南制订小组、国家协作中心和NICE项目组组成等。该指南与其他指南的主要不同点是:提出了各类慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的用药顺序。现简要介绍如下:■ HBeAg阳性慢性乙型肝炎且为代偿期肝病成年患者的治疗顺序1. 给予PEG-IFN-α2a一线治疗48周。2. 如PEG-IFN-α2a治疗24周后,HBV DNA下降<2 log="" hbsag="">20 000 IU/mL,给予替诺福韦酯二线治疗;对替诺福韦酯不能耐受或禁忌的患者,则选择恩替卡韦二线治疗。3. 如PEG-IFN-α 2a治疗24周后,HBV DNA下降>2 log IU/mL和(或)HBsAg<20 000 IU/mL,则继续用PEG-IFN-α2a治疗至48周,如未达到HBeAg血清学转换或HBeAg血清学转换后又阳转(复发)的患者,则给予替诺福韦酯二线治疗。对替诺福韦酯不能耐受或禁忌的患者,选择恩替卡韦二线治疗。4. 如替诺福韦酯治疗至48周仍可检测到HBV DNA,则评价患者对治疗的依从性。如依从性良好,则继续治疗至96周,如HBV DNA仍可检测到,但无拉米夫定耐药史,可考虑加拉米夫定;如有拉米夫定耐药史,可考虑加恩替卡韦。5. 对无肝硬化患者,治疗至HBeAg血清学转换后12个月,可考虑停用核苷或核苷酸类似物治疗。6. 对有肝硬化患者,治疗至HBeAg血清学转换后12个月,不能停用核苷或核苷酸类似物治疗。■ HBeAg阴性慢性乙型肝炎且为代偿期肝病成年患者的治疗顺序1. 给予PEG-IFN-α2a一线治疗48周。2. 如PEG-IFN-α2a治疗24周后,HBV DNA下降<2 log IU/mL且HBsAg未下降,可考虑停止PEG-IFN-α 2a治疗,改用核苷或核苷酸类似物作为二线治疗。3. 如PEG-IFN-α2a一线治疗48周后,仍可检测到HBV DNA的患者,可考虑用恩替卡韦或替诺福韦酯作为二线治疗。4. 在恩替卡韦或替诺福韦酯治疗至48周时仍可检测到HBV DNA的患者,考虑由恩替卡韦改用替诺福韦酯,或由替诺福韦酯改用恩替卡韦。5. 对无肝硬化患者,治疗至HBV DNA检测不到和HBsAg血清学转换后12个月,可考虑停用核苷或核苷酸类似物治疗。6. 对有肝硬化患者,治疗至HBV DNA检测不到和HBsAg血清学转换后,不能停用核苷或核苷酸类似物治疗。■ 慢性乙型肝炎且为代偿期肝病儿童和青年患者的治疗1. 在开始治疗前,与儿童、青年及其父母或监护人讨论治疗选择、副作用和长期预后。2. 在治疗开始前,对儿童和青年暴露人类免疫缺陷病毒(HIV)的个体危险性再评价,如果需要,经常重复检测是否有HIV感染。3. 如证明有明显的肝纤维化(METAVIR分期≥F2或Ishak计分≥2),或经连续2次检测,间隔3个月,ALT异常(男性≥30 IU/mL,女性≥19 IU/mL),则给予抗病毒治疗。4. 考虑用48周疗程的PEG-IFN-α2a一线治疗。5. 如PEG-IFN-α2a治疗24周后,HBV DNA下降<2 log="" hbsag="">20 000 IU/mL,可考虑停用PEG-IFN-α2a,而改用核苷或核苷酸类似物二线治疗。6. 如PEG-IFN-α2a一线治疗48周后,仍可检测到HBV DNA的患者,可考虑用核苷或核苷酸类似物二线治疗。■ 失代偿肝病成年患者的治疗1. 与肝移植中心联系管理。2. 不要用PEG-IFN-α2a治疗失代偿肝病成年患者。3. 对无拉米夫定耐药史患者,给予恩替卡韦一线治疗。4. 对有拉米夫定耐药史患者,用替诺福韦酯治疗。但对于有肾损伤的患者,应减少替诺福韦酯剂量。■ 妊娠或哺乳的妇女1. 与孕妇讨论抗病毒治疗对其本人和婴儿的利弊。2. 对孕晚期HBV DNA>107 IU/mL的孕妇,给予替诺福韦酯,以降低HBV母婴传播的危险性。3. 在开始替诺福韦酯治疗后定量检测HBV DNA,并在婴儿出生后每个月监测ALT,以便确定妇女是否发生产后乙型肝炎发作。4. 于产后4~12周停止替诺福韦酯治疗,但符合长期治疗标准的妇女除外。5. 对婴儿进行乙肝主动和被动免疫,并按指南要求进行随访。6. 告知妇女,如果婴儿已按指南要求进行了乙肝免疫,则哺乳对婴儿无传播HBV的危险性;在其哺乳期内可继续抗病毒治疗。■ 乙型肝炎合并丙型肝炎成年患者的治疗给予PEG-IFN-α和利巴韦林治疗。■ 乙型肝炎合并丁型肝炎成年患者的治疗1. 给予48周疗程PEG-IFN-α2a治疗。2. 如用PEG-IFN-α2a治疗6~12个月后,HDV RNA未下降,则考虑停止治疗。否则,继续治疗并每年评价治疗应答。3. HBsAg血清学转换后停止治疗。■ 在免疫抑制剂治疗时的预防性治疗1. 因自身免疫性或遗传过敏性疾病、化疗、骨髓和实体器官移植而行免疫抑制剂治疗前,对HBsAg和(或)抗-HBc阳性者检测抗-HBs、血浆或血清HBV DNA和ALT。2. 对HBsAg阳性和HBV DNA>2000 IU/mL的患者,应用恩替卡韦或替诺福韦酯预防。在免疫抑制剂治疗前即开始预防,在HBeAg血清学转换和HBV DNA检测不到后,继续治疗至少6个月。3. 对HBsAg阳性和HBV DNA<2000 IU/mL的患者,可做如下预防:(1)如预期免疫抑制剂治疗<6个月,可考虑用拉米夫定预防。对用拉米夫定治疗的患者,应每月监测HBV DNA,如治疗3个月后仍能检测到HBV DNA,则改用替诺福韦酯。(2)如预期免疫抑制剂治疗>6个月,则考虑用恩替卡韦或替诺福韦酯。(3)需在免疫抑制剂治疗前开始预防,并在免疫抑制剂治疗停止后至少继续治疗6个月。4. 开始应用利妥昔单抗或其他B细胞清除疗法治疗的HBsAg阴性、抗-HBc阳性(不管抗-HBs状态)患者,可做如下预防:(1)给予拉米夫定预防。(2)在开始免疫抑制剂治疗前预防,并在免疫抑制剂治疗停止后至少继续治疗6个月。5.不使用利妥昔单抗或其他B细胞清除疗法治疗的HBsAg阴性、抗-HBc阳性、抗-HBs阴性患者,可做如下预防:每月监测HBV DNA,对HBV DNA可检测到的患者进行预防。(1)对HBV DNA<2000 IU/mL和预期免疫抑制剂治疗<6个月患者,考虑用拉米夫定预防;如预防6个月后,HBV DNA仍可检测到,则改用替诺福韦酯治疗。(2)对HBV DNA>2000 IU/mL和预期免疫抑制剂治疗>6个月患者,考虑用恩替卡韦或替诺福韦酯预防。(3)在免疫抑制剂治疗停止后至少继续治疗6个月6. 对不用利妥昔单抗或其他B细胞清除疗法治疗的HBsAg阴性、抗-HBc阳性、抗-HBs阳性患者,则不需要预防性治疗。
干扰素抗乙肝病毒α-干扰素的作用机制是刺激机体产生抗病毒蛋白,降解病毒mRNA,抑制乙肝病毒的合成,同时还可增强NK细胞和CTL细胞活性,增强感染细胞膜HLA-I抗原合成,以利于NK、CTL细胞与受感染细胞的识别、结合并造成受感染细胞的溶解,以清除肝细胞表面的HBV。因此α-干扰素的疗效与机体的免疫状态和病毒的复制状况有着密切的联系。首先,α-干扰素的最佳治疗对象是存在活跃病毒复制且处于炎症活动状态的患者,即HBVDNA阳性者(在此主要指HBeAg阳性慢性乙型肝炎,HBeAg阴性慢性乙型肝炎的治疗下面专门讨论),肝功能状态可以间接反映机体的免疫活性,在排除诸如饮酒、药物等影响因素的前提下,血清ALT水平越高表明机体的免疫反应越强,疗效也就越好,大量的临床实践证明,开始干扰素治疗时血清ALT水平至少应大于正常上限的2-2.5倍,最好大于其5倍以上,最高不应超过其10-12倍,在此范围内ALT越高疗效越好,突破这一上限则有可能诱发肝功能衰竭,具有一定的危险性。另外,病人的年龄(年轻)、性别(女性)、感染时的状况(成年后感染)、HBVDNA载量(基线病毒载量越低);病程长短;肝脏纤维化程度轻重(轻者);对治疗的依从性的好坏;有无HCV、HDV或HIV合并感染等都是重要的影响因素,其中治疗前HBVDNA、ALT水平是预测疗效的主要因素。另外有无禁忌症(对干扰素过敏的患者、有明显黄疸TBIL>51μmmol/L者、肝硬化尤其失代偿期肝硬化病人、合并各种自身免疫性疾病、活动性糖尿病以及有家族性精神病史的病人应禁用或慎用)以及病人的一般状况(如病人有严重的消化道症状时,即使符合上述条件也应慎用)等都应做为考虑因素。只有综合以上因素,具体问题具体分析,才能做到有的放矢,取得满意的疗效。